ユーザー名 (必須)

メールアドレス (必須)

登録区分（必須）
1型DM患者2型DM患者DM関係医療提供者DM関連医療機器提供者その他DM関係者

登録区分その他を選択された方は記述ください。

DM治療年数（必須、関係者は経験年数）
３ヶ月未満１年未満１〜５年６〜１０年１１〜２０年２１年以上

下記の規約を守ることを宣言しユーザー登録を申請します

【規約】
・人権を尊重し、誹謗中傷は決して行わないこと
・法に触れるような行動／発言はしないこと
・民間療法に関する発言は禁止します。
・管理人は交流の場を提供することに努めますが、それ以外は関知しません。
・なんらかの理由でトラブルが起きた場合は、双方のユーザ登録を抹消します。
・管理人の判断でユーザ登録要請を却下し、登録後もいつでも抹消します。